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明年元旦起實施 湖南職工醫(yī)保慢特病門診報銷不設起付線
從湖南省醫(yī)療保障局獲悉，《湖南省職工基本醫(yī)療保險慢特病門診待遇保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）正式公布，自2023年1月1日起實施。該《辦法》適用于湖南職工醫(yī)保參保人。據(jù)統(tǒng)計，截至2022年10月底，湖南職工醫(yī)保參保人有1049.78萬人。
《辦法》明確，符合享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員在門診發(fā)生的政策范圍內費用，不設起付線。起付線俗稱門檻費，是醫(yī)保ji金的支付標準線，在該起點以下的醫(yī)療費用，由參保人員承擔。不設起付線，讓慢特病患者得到的保障更為有力。
在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費用限額內，在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評審符合兩種及以上門診慢特病納入標準的，可從中自主選擇一個病種享受待遇，并在此病種基礎上再增加不超過100元/月的醫(yī)藥費用限額。參保人員的參保關系在省內正常轉移接續(xù)時，慢特病門診待遇享受資格實行互認。
此次，首批納入門診慢特病病種范圍的共有43個病種，每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外），詳見表格《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍和支付標準》。
參保人如何申請？職工醫(yī)保參保人員需向二級以上定點公立醫(yī)療機構提交慢特病門診待遇保障資格認定申請，申請資料包括：有效身份Z件（復印件）、醫(yī)保電子憑證或者社保卡復印件；《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認定申請表》；相關病歷資料或相關檢查資料。二級以上定點公立醫(yī)療機構負責受理并初審，評審委員會辦公室定期組織專家進行復核，參加評審的專家依據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病納入標準》明確認定意見，評審委員會辦公室將認定結果及時告知申請人。
參保人員自審批通過的下月起享受職工醫(yī)保慢特病門診待遇保障。支付額度一般實行按月管理，當季度未使用完的額度清零。按照有關政策規(guī)定開具長期處方的，支付額度可以按季度管理。參保人員住院治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。
參保人員原則上應在醫(yī)保部門公布的定點醫(yī)藥機構就診或購藥（符合條件的異地就醫(yī)人員應在居住地定點醫(yī)藥機構就診或購藥）。超過門診慢特病藥品費用限額、明顯不合理的藥品費用，不得納入慢特病門診待遇保障范圍。
《辦法》明確，門診慢特病病種范圍、用藥指南、單列支付藥品目錄由門診慢特病評審委員會協(xié)助省級行政部門進行動態(tài)管理。評審委員會由各級醫(yī)保、財政、衛(wèi)健部門組成。慢特病門診待遇保障評審按照行政指導、經(jīng)辦參與、評審委員會承辦、醫(yī)藥zhuan家評審的原則實施。
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